様式第１号（第２条関係）

むつざわ福祉交流センター利用承認申請書
　　

団体名		
利用目的		
利用年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
利用時間	　　　　時　　　分　　～　　　時　　　分	
利用人数	　　　　　　　　　　　人	
利用施設	１．会議室　　２．多目的室　　３．その他	
許可の条件	むつざわ福祉交流センターの設置及び管理に関する条例及びむつざわ福祉交流センターの管理及び運営に関する規則を遵守すること。	

上記のとおり利用したいので申請します。
　　
　　　　　年　　　月　　　日

むつざわ福祉交流センター指定管理者　様
　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名

　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号